摘要 近年来，为探索健康体检的价值，国内外开展了大量研究。基于研究结果，国外医学协会及权威杂志认为健康体检不能降低总死亡率和心血管事件，因此不推荐对无症状的成年人进行年度健康体检。为客观评价这一结论，本文通过检索4个文献数据库2000至2022年关于健康体检价值的英文文章，从研究目的、研究设计及方案、可能影响结果的主要问题等方面进行解读和分析。由于不同国家对健康体检的付费机制不同，且健康管理服务内涵及实施方案差别巨大，研究结果存在较大的异质性。因此，不能依据现有临床研究结果得出健康体检“有用”或“无用”的结论。尽管如此，这些研究对于合理设置健康体检项目、规范主检报告以及加强检后健康管理有一定的启示作用。未来，以健康体检为基础的健康管理对于提高慢性病防控水平，降低死亡率的价值仍需进一步研究及评价。
近年来，国内外研究者围绕健康体检的价值发表了大量临床研究结果。如何客观评价这些研究结论，并提升我国健康管理服务内涵是广大从业者需要讨论和思考的问题。
一、健康体检、健康管理及其相关概念的定义
近几十年来，随着世界范围内城镇化发展，老龄化加剧，生活方式改变等原因，慢性非传染性疾病已成为威胁人类健康的主要问题。为应对这一改变，以健康教育与咨询、健康危险因素监测与控制、健康体检与评估以及不良行为干预为主的综合健康服务行业应运而生。最初美国由全科医师和健康保险业以及健康体检共同发展出健康管理服务，随后英国、德国、法国和日本等国家和地区也积极效仿并发展健康管理。健康管理服务内容逐渐从最初单一的健康体检与生活方式指导，发展为全民健康促进战略规划的制定、个体或群体全面健康监测、健康风险评估与控制管理。
目前世界范围内对于健康体检及健康管理并未形成公认和统一的定义、概念及内涵表述。2009年《健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识》［ 1 ］对健康体检（或健康检查）、健康管理、健康危险因素、健康风险评估、健康干预等概念进行了阐述。可以说，我国健康体检仅仅是开展健康管理的前提和基本手段。然而由于不同国家医保政策不同，健康体检及健康管理的服务内涵及实施方案差别巨大，导致评价健康体检和健康管理价值时存在较大的异质性［ 2 ］，需要对研究结果进行系统分析，才能得出恰当结论。
二、关于健康体检价值相关研究结果的汇总分析
本研究入选关于健康体检价值的临床研究，从研究对象的选取、干预内容、随访方案、终点事件的判断等方面进行分析，思考是否能达到研究目的，且具有良好的外推性（ 表1 ）。文献入选过程如下：通过使用general health check-up、primary intervention、annual physical examination、well-care visit和primary prevention or screening关键词在PubMed、CINAHL、EMBASE和Google Scholar数据库进行检索，并且手动搜索近期的综述和检索到的论文中的参考文献列表来确定额外的文献。搜索限制在2000到2022年发表的英文出版物。由两名研究作者对文献进行筛选，当1名作者不同意将一项研究纳入综述时，所有作者对文章进行阅读，并共同作出决定。
三、健康体检价值相关的研究结果解读
定期健康体检已成为许多国家卫生服务中的重要组成部分，理应获得较好的效果［ 16 ］。但健康检查通常是针对没有症状的“健康”人，且健康检查涉及多个器官系统，势必存在大量非特异性筛查。这可能导致过度诊断（特别是侵入性检查）和过度治疗，同时假阳性结果带来的医源性焦虑，假阴性结果带来的虚假保证以及不良健康行为不能得到有效干预均可能影响健康体检的价值。健康体检明显增加了医疗费用和支出，因此，常规健康体检的利弊需要仔细衡量。
2017年美国内科医学协会基于欧美国家2012年前发表的研究结果，建议无症状的成年人不需要年度健康体检［ 17 ］。2019年cochrane发表了一篇综述，更新了2012年以来关于健康体检的数据，从17项随机对照临床研究结果中得出结论，健康体检不能获益［ 18 ］。2021年JAMA杂志发表了一篇题为“成人初级保健中的健康体检”的综述，分析了19项随机对照研究和13项观察性研究，得出健康体检不能降低总死亡率和心血管事件的结论［ 19 ］。然而，近期一项对过去20年间7项观察性研究的荟萃分析显示年度健康体检可降低成年人群全因死亡风险45%［ 20 ］。
评价健康体检是否有效是个复杂的系统问题，根据 表1 的总结结合2000年之前的研究，评价指标主要包括：（1）健康生活行为改善情况；（2）慢性病控制情况；（3）心血管事件发生率；（4）恶性疾病早筛及预后情况；（5）死亡。针对不同人群主要评价指标和次要评价指标应有所区别。例如针对老年人的研究，应重点进行慢性病防控和重大疾病早筛早诊早治，随访时间应足够长，足以观察干预效果。而针对中年人的研究，应重点关注健康生活方式和慢性病筛查及防控。青年人群传染病及优生优育筛查则是不可遗漏的重点内容。上述研究从不同角度探讨了健康体检的价值，但提供的健康体检形式多样，提供干预的人员包括非医学专业人员、初级保健医生或专科医生，其干预力度存在差别；更重要的是，干预的方法较为局限，早期研究甚至没有干预；各国提供的基础体检服务内容不同，导致了对照组存在差异，影响两组比较结果［ 2 ］。因此，通过目前异质性大的研究得到一个肯定或否定的结论显然是极其困难的，并不能简单地判断健康体检是否“有用”或“无用”。
四、对我国健康管理服务内涵的启示
1. 对于合理设置健康体检项目的启示：体检项目的选择是评估受检者健康状况、筛查危险因素与早期肿瘤、开展慢性病管理的重要一环。目前体检机构多制定了针对不同人群的体检套餐，这些套餐的费用从基础套餐的几百元到全面套餐的上万元不等。这些套餐可为受检者和医师提供快速的项目设置指引，但是确定项目时应询问受检者基本情况后，将体检套餐进行修订，选择适宜的体检项目。在疾病早期筛查及评估方面，国内外现有大量指南，对疾病高危人群进行定义，并制定了筛查策略。例如，我国2型糖尿病防治指南对糖尿病高危人群进行了详细的定义，建议完善空腹血糖+OGTT 2 h血糖筛查，并根据筛查结果制定下一步检查策略［ 21 ］。美国癌症协会指南全面总结了当前乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、子宫内膜癌、肺癌、前列腺癌和皮肤癌的筛查指南［ 22 ］。美国预防服务工作组对疾病筛查及预防给出了大量建议，也可以作为体检项目设置的参考依据［ 23 ］。在此，本研究建议健康管理学分会组织领域专家在2014年《健康体检基本项目专家共识》［ 24 ］的基础上完善修订基于我国人群特点的疾病筛查及预防建议。
2. 对于规范主检报告的启示：主检报告是对当次体检结果的梳理与归纳，一份高质量的主检报告能够准确、全面地评价受检者的健康状况，从而让受检者针对不同的危险因素或疾病进行干预，是健康管理的重要依据。2018年，中华健康管理学杂志发表《如何撰写高水平的主检报告》［ 25 ］一文，对规范主检报告提出了循证、个性化、一致性以及动态化的原则。基于上述临床研究的结果，要特别注重阳性结果和阴性结果的建议。对于阳性结果避免过度与频繁检查（特别是侵入性检查）与过度诊断，避免医源性焦虑。应动态观察阳性指标改变，根据情况调整复查时间。对于阴性结果，可完善风险评估并制定下一步筛查策略，不必要千篇一律的作为年度体检的常规项目，适当降低筛查频率。
3. 对于加强检后健康管理的启示：健康管理三部曲包括健康状况的检测和信息采集、健康风险的评估和健康评价、健康危险因素的干预和健康促进。每一步的实施都可能影响最终的评价结果。无论是何种评价指标，仅完成体格检查，没有进行全面的健康状况信息采集、风险评估及干预不太可能改善死亡等硬终点。因此，评价健康体检是否“有用”的核心应该是健康管理是否“有用”。目前，提升检后服务内涵是健康管理学科发展的巨大挑战与契机，直接影响受检者的体检质量。近年来，国内专家针对检后健康管理模式创新开展了一系列卓有成效的研究，例如对健康体检群体实施健康指导和干预，提高受检人群的健康素养和健康生活行为方式［ 26 ］；对慢性病患者，提供医学指导和照护，提高慢性病防控水平［ 27 , 28 ］。同时，开展智慧健康管理服务，提供更为广泛及准确的检后健康管理服务［ 29 , 30 ］。通过这些研究有望促进我国健康管理机构（体检）尽早实现“三个转变”［ 31 ］。
总之，随着国家“十四五”规划的实施和健康中国建设的深入推进，我国健康管理再次迎来了新的机遇和挑战。面对国外大量关于健康体检的相关研究报道，健康管理从业者应有客观的认识和判断，既要坚定信念，通过健康管理人的不断努力，可起到“防大病、管慢病、促健康”的目的，也要正视健康体检行业存在诸多不足，需要进一步改进。今后可围绕提高健康管理效果开展研究与服务，可通过撰写慢性病防治优质健康管理服务包，开展健康管理适宜技术与产品多中心应用研究，加强人工智能的应用等方法最终达到促进全民健康的目的。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
引用本文:
李莹, 吴浩, 曹霞, 等. 健康体检价值相关研究结果的解读和分析[J]. 中华健康管理学杂志, 2023, 17(8): 636-640. DOI: 10.3760/cma.j.cn115624-20221116-00846.
