结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，据世界卫生组织国际癌症研究中心资料显示，2012年全世界约有136万结直肠癌新发患者，居恶性肿瘤第三位，死亡率居恶性肿瘤第四位。据2012年全国肿瘤登记数据显示，全国肿瘤登记地区结直肠癌发病率位居恶性肿瘤第四位，合计发病率为24.47/10万，死亡率居全国恶性肿瘤第五位，11.77/10万，并且多数患者在初诊时已属于中晚期。随着靶向治疗和免疫治疗在结直肠癌治疗中的不断进步，结直肠癌疗效预测和预后评估分子标志物的检测结果对临床制订正确的治疗方案非常重要。
日前，《中华病理学杂志》上正式发布了国内首部针对结直肠癌分子生物标志物检测的专家共识——《结直肠癌分子生物标志物检测专家共识》（以下简称《共识》）。《共识》由分子病理学组专家和国内多位知名结直肠癌治疗的临床专家组成的编写组，共同完成撰写。为进一步规范中国结直肠癌患者的分子标志物检测，为临床治疗提供可靠的依据。
1 、RAS(包括KRAS/NRAS)和BRAF检测
共识推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌时，进行RAS(包括KRAS和NRAS)和BRAF基因检测。RAS基因突变分析应包括KRAS和NRAS中2号外显子的12、13密码子、3号外显子的59、61密码子以及4号外显子的117和146密码子。BRAF V600E基因状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。
2、MMR/MSI检测
可考虑对所有结直肠癌患者进行错配修复(MMR)功能和微卫星不稳定性(MSI)检测，用于Lynch综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应进行BRAF V600E突变分析，以评估发生Lynch综合征的风险。Lynch综合征筛查基本策略参考《中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南2017版》
3、标本收集及处理规范
常见的标本类型包括肠镜活检标本和手术切除标本，有胸腹水的病例可以获取脱落细胞样本。石蜡包埋组织的标本处理按下述要求处理：标本离体时间建议控制在30min内，所有标本离体后及时进行标记、切开、固定等处理。应用新鲜配制的3.7％中性缓冲甲醛液固定标本，避免使用含重金属离子的固定液。固定液的量应至少为组织体积的4-10倍。活检标本固定6-12 h，手术标本固定6-48 h。固定温度以正常室温为宜。蜡块保存温度在32℃以下。
4、检测方法及规范
所有标本进行基因突变检测前均需要先进行常规病理检查和诊断，必须经病理诊断医师确定，保证有足够的肿瘤细胞用于检测。建议用手工刮取或显微切割法获得较纯的肿瘤细胞。手术切除标本和肠镜活检标本肿瘤细胞比例宜大于50％，小活检标本最好含有200个以上的肿瘤细胞。对于胸腹水脱落细胞学样本，至少需要50ml以上的胸腹水，且含有200个以上的肿瘤细胞。
有多原发灶肿瘤应同时检测。患者有原发灶及转移灶时，也应同时检测。患者治疗后出现复发和/或转移，治疗针对复发和/或转移时，应对复发灶或转移灶进行检测。
DNA的提取必须使用符合标准的DNA提取试剂盒。检测方法需要根据不同的分子生物标志物，选择其所适合的方法。目前针对以下基因突变(KRAS、NRAS、BRAF)的检测方法主要包括1)测序为基础的检测方法，包括Sanger测序法、焦磷酸测序法(Pyrosequencing)和二代测序法(NGS)等；2)PCR为基础的检测方法，包括荧光定量PCR法(real-time PCR)、高压液相色谱分析法(HPLC)、高分辨率熔解曲线法(HRM)、数字PCR法(dPCR)等。MMR/MSI的检测方法包括免疫组织化学(IHC)方法检测MMR(MLH1、PMS2、MSH2和MSH6)蛋白表达和PCR方法检测MSI状态(BAT25、BAT26、D2S123、D5S346和D17S250)。两种方法检测具有高度的一致性，目前敏感性最高的方法是MSI-PCR检测方法。
基于国际指南的推荐，结合目前已有的大型临床研究的证据，推荐以5％作为组织学的RAS突变 基因检测的突变丰度截断值(Cut-off值)。血液学标本的检测应重新进行方法学验证，建立相应的突变截断值。
5、报告规范及周期
检测报告需包含以下信息
● 样本信息：患者基本信息、病理诊断、检测目的、送检日期、标本类型、标本描述、病理号（如有多个蜡块，应写明具体蜡块号）及占所有细胞数的百分比。
● 检测项目及方法：报告需标明DNA提取方法及突变检测方法，提取DNA的浓度和纯度，分子生物标志物检测范围及位点，检测方法的判读标准、灵敏性及局限性。
● 结果解读：未检测到相关基因目标位点突变，具体写明检测的位点。检测到相关基因突变，详细报告突变位点和密码子类型。原则上不建议分子病理检测报告对于检测结果的临床用药指导给予诠释，避免给临床治疗带来潜在的不良影响。
● 诊断报告：检测分析报告附阴性或阳性结果图，应注明报告日期，有效诊断报告需由操作技术员和报告医师在报告单上共同签字。应在报告单写明实验室联系方式，以便临床医师或患者咨询询问。
● 分子病理检测的送检标本应在标本接收之日起7个工作日内给出最终检测结果。
6、 其他检测
用组织标本检测RAS突变状况与血液循环肿瘤DNA(ctDNA)的检测结果并不一致，所以没有数据支持血液检测可替代组织标本检测。血液检测针对抗EGFR疗效监测有潜在的应用价值。其他基因突变的检测、全基因组、全外显子组和全转录子组分析仅用于研究范畴。
此次共识的发布，标志着结直肠癌的辅助化疗、疗效预测及预后等方面，全面迈入了利用分子生物标志物细分人群的精准治疗大时代。由于目前国内检测方法多样，缺少统一规范的标准。共识的制定是对“精准检测，精准治疗”的完美诠释，让临床和病理医师对结直肠癌分子生物标志物的检测及应用，做到有规可依，有据可循，最终为结直肠癌患者的临床治疗保驾护航！
附录. 基因分子诊断报告建议格式
参考文献：
【1】WHO International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012 [online], http://globocan.iarc.fr/
【2】Liu S, et al. Incidence and mortality of colorectal cancer in China, 2011. Chin J Cancer Res. 2015;27(1):22-8.
【3】中华病理学杂志2018年4月第47卷第4期Chin J Pathol，April 2018， Vol.47，No.4.
